［医療事故］水道水で注射はいかんでしょ・・・汗。

看護婦が水道水にブドウ糖溶かし注射…下関厚生病院

読売新聞2007/10/03

　山口県下関市の社会保険下関厚生病院（３１５床、沖田極病院長）で９月、女性看護師（２０歳代）が、糖尿病で入院中の女性患者（５０歳代）にブドウ糖を投与する際、飲用のブドウ糖粉末を水道水で溶かして注射していたことがわかった。約１時間後、同僚の看護師が気づき経過を見たが、患者の容体に影響はなかったという。注射した看護師は９月末で退職した。

　同病院によると、９月１０日午後、患者が吐き気を訴え、経口投与のブドウ糖粉末を飲めなくなった。看護師は注射することにし、同病院の決まりではブドウ糖のアンプルを注射するところを、十数ｃｃの水道水でブドウ糖粉末を溶かし、患者に静脈注射したという。

　病院側は異なる処置に気づき、主治医が患者の家族に謝罪。病院長や主治医らで事故調査委員会を設け、原因などを調べている。看護師は理由を語らないままその後欠勤し、退職した。同病院の水野知恵看護局長は「水道水は無菌状態でないため、感染症が起こる恐れもあり、申し訳なかった」と話している。
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　うーん。やっぱり直接、水道水はまずいですよね・・・汗。起こってしまったのは仕方ないですが、この看護師さんが単なる「勘違い」でやったとしても、今後このようなミスを防ぐために、きちんと防止策を考えないと・・・。

　やはり不潔領域の手洗い場と注射を詰める場所を遠ざけるとか、担当の看護師さん以外にバイアル瓶を確認してもらってからしか詰められないようにするしかない。しかし、それにしてもお粗末。看護師さんのミスで病院や医師が一方的には叩かれたりはしないと思いますが、「再発防止」の視点が大切です。くれぐれも「○鹿ナー×シリーズ」とか連載しないでくださいね。人間誰しもヒューマンエラーを生じます。それを考えたら、何もなくてよかった、じゃぁ次は事故防止策を検討しましょう。

ぽち→